Заседание коллегии Контрольно-счетной палаты Ивановской области
9 сентября 2021 года состоялось закрытое заседание Коллегии Контрольно-счетной палаты Ивановской области под председательством С.О. Золкина, на котором были рассмотрены результаты экспертно-аналитического мероприятия «Анализ системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в части доступности и качества медицинской помощи, проводимый в рамках осуществления параллельного со Счетной палатой Российской Федерации экспертно-аналитического мероприятия».
С докладом по данному вопросу выступила заместитель Председателя Контрольно-счетной палаты Ивановской области О.Н. Алисова, которая доложила, что мероприятие было инициировано Счетной палатой Российской Федерации и Контрольно-счетная палата Ивановской области приняла в нем участие наряду с контрольно-счетными органами других субъектов РФ. Генеральная направленность линии контроля и основные вопросы, подлежащие рассмотрению при осуществлении мероприятия, исходили от Счетной палаты России в целях построения единого подхода к осуществлению контроля и сопоставимости его результатов по всем региональным контрольно-счетным органам.
Останавливаясь на основных итогах завершенного экспертно-аналитического мероприятия, Ольга Алисова отметила, что анализ проводился за период 2019 - 2020 годов и показал, что в Ивановской области действовала система защиты прав застрахованных лиц, сформированная в соответствии с законодательством Российской Федерации, и основными ее участниками в анализируемом периоде являлись Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области (ТФОМС), 77 медицинских организаций (МО), включенных в реестр осуществляющих медицинскую деятельность в сфере ОМС, и две страховые медицинские организации (СМО): Ивановский филиал Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и филиал «Ивановский» Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота - М». Одновременно она подчеркнула, что с декабря 2020 года одна из двух страховых медицинских организаций, а именно: СМО «Спасские ворота - М» прекратила свою деятельность в связи с отзывом Центральным Банком РФ лицензии на осуществление страхования по виду деятельности – обязательное медицинское страхование, и как следствие, на территории региона не обеспечивается возможность реализации права застрахованного лица на выбор страховой медицинской организации, предусмотренного федеральным законодательством.
Инструментами защиты прав застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования являются: информационное сопровождение застрахованных лиц, контроль качества и доступности медицинской помощи, досудебная и судебная защита, они и стали предметом анализа Контрольно-счетной палаты.
Контрольно-счетная палата в ходе мероприятия остановилась на вопросе наличия и комплексности действующей в Ивановской области системы информационного сопровождения застрахованных лиц, установив, что в 2019 – 2020 годах в Ивановской области был выстроен информационный обмен между участниками системы информационного сопровождения, которыми являлись СМО, ТФОМС и ФФОМС, МО, который осуществлялся на основе организованного ТФОМС информационного ресурса, работающего в круглосуточном режиме и связанного с информационными системами ТФОМС персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Был сформирован и заработал институт страховых представителей СМО трех уровней. Действовал Единый Контакт-центр, состоящий из контакт-центра ТФОМС и контакт-центров страховых компаний «СОГАЗ-Мед» и «Спасские ворота-М», который принимал и вел работу с обращениями граждан по всем возникающим у них вопросам и жалобам в устной и письменной формах, осуществлял информирование застрахованных лиц посредствам организованного ТФОМС информационного ресурса. При этом администратор Контакт-центра (работник ТФОМС) имел доступ ко всем обращениям, находящимся на рассмотрении в ТФОМС и СМО. СМО имели доступ к обращениям, находящимся на рассмотрении в данной страховой медицинской организации. Только 0,4 % от всех поступивших обращений имели характер жалоб (львиная доля обращений носила консультативный характер, большинство из которых незамедлительно решались специалистами Контакт-центра), при этом, только 58 % из них в 2019 году и 64 % из них в 2020 году, были признаны обоснованными (что составило 0,2 % от всех поступивших обращений за год). Анализ показал, что основной причиной жалоб было некачественное оказание медицинской помощи.
Неотъемлемой составляющей процесса защиты прав граждан в сфере охраны здоровья является контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на территории Ивановской области. В 2019 – 2020 годах он осуществлялся путем проведения специалистами СМО и ТФОМС медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Каждый вид контроля имеет свою направленность и цель. Медико-экономический контроль устанавливает соответствие сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза устанавливает соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема медицинских услуг записям в первичной, учетно-отчетной медицинской документации. Экспертиза качества медицинской помощи выявляет нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе дает оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации и степени достижения запланированного результата.
Контрольно-счетная палата проанализировала полноту и достаточность направлений и объемов контроля, осуществленного в рассматриваемом периоде страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом. Анализ показал, что не весь спектр профилей оказываемой медицинской помощи охвачен экспертизами качества медицинской помощи, что, по мнению Контрольно-счетной палаты, не в полной мере обеспечивает защиту прав застрахованных лиц. Территориальным фондом в анализируемом периоде проведение медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи по объективным причинам осуществлялось в количестве ниже нормативно регламентированного объема, а следовательно не было достаточным. Докладчик остановилась на основных нарушениях, выявленных в результате экспертиз, которые в большинстве своем были связаны с несоблюдением клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, а также с дефектами оформления первичной медицинской документации. Отметила, с одной стороны, что отсутствовал должный контроль со стороны СМО и ТФОМС за медицинскими организациями по устранению ими выявленных нарушений, а с другой стороны, что выстроенная система контроля и финансовых санкций по его результатам не заинтересовывает СМО в активной работе с медицинскими организациями по формированию планов мероприятий и подготовке предложений по улучшению доступности и качества медицинской помощи, а также к устранению причин выявленных нарушений (дефектов).
По результатам контроля к медицинским организациям СМО применяют штрафные санкции, а также уменьшение оплаты за оказанную медицинскую помощь или неоплату им предъявленных счетов. По итогам 2019 года общий объем финансовых санкций составил 99,8 млн руб., по итогам 2020 года – 100,4 млн руб.
При возникновении спорных ситуаций урегулирование проблемных вопросов осуществлялось посредством досудебной и судебной защиты прав застрахованных. При этом основная часть спорных случаев в 2019 – 2020 годах разрешена в досудебном порядке. Исковые заявления в суд в 2019 – 2020 годах подавали сами застрахованные лица либо их законные представители (3 иска рассмотрено судом в 2019 году и 2 иска - в 2020 году, из них только 1 иск признан обоснованным).
По итогам рассмотрения данного вопроса Коллегией Контрольно-счетной палаты Ивановской области принято решение об утверждении Отчета о результатах экспертно-аналитического мероприятия и направлении информационных писем Губернатору Ивановской области С.С. Воскресенскому, Председателю Ивановской областной Думы М.А. Дмитриевой. Также направлен Отчет о результатах экспертно-аналитического мероприятия в Счетную палату Российской Федерации и Директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области, Председателю Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Ивановской области.
Дата публикации: 10 сентября 2021 в 08:15
Последнее изменение: 10 сентября 2021 в 15:27
Постоянная ссылка: https://ksp37.ru/articles/news/id503